Новый порядок назначения бесплатных лекарств оставляет петербуржцев без лечения

Куйбышевский районный суд Петербурга летом 2017 года обязал комитет по здравоохранению обеспечить лекарствами, необходимыми по жизненным показаниям, четырех петербуржцев, страдающих тяжелым заболеванием — хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, и трех — с очень редким, но не получившим пока статус орфанного, заболеванием «дефицит альфа1-антитрипсина, фенотип PIZZ, первичная эмфизема легких». Комитет по здравоохранению подал апелляционную жалобу в Городской суд Петербурга. Вышестоящая инстанция отменила решения Куйбышевского суда — отказала всем семи пациентам в обеспечении лекарствами. На подходе — рассмотрение в Городском суде еще одной кассационной жалобы: по обеспечению 19-летнего петербуржца расходными материалами к инсулиновой помпе.

Представители общественной организации, поддерживающей пациентов с редкими заболеваниями, будут обжаловать решения Городского суда. Но почему они стали возможными? С 2012 года в городском судопроизводстве такого еще не было: в ситуации, когда никто не оспаривает жизненную потребность пациента в конкретном лекарстве, ему отказывают в его приобретении за счет средств бюджета.

«Препараты не входят в стандарт лечения»

Пациенты с легочной гипертензией имеют право на получение бесплатных препаратов по нескольким основаниям: как инвалиды, как страдающие тяжелым заболеванием, а двое из них — как перенесшие операции на открытом сердце. Но четверым пациентам НМИЦ им. Алмазова не повезло — для лечения их легочной артериальной гипертензии требуются лекарства, не включенные в «Перечень лекарственных препаратов для обеспечения граждан, указанных в п. 6.1 Закона №178-ФЗ», то есть в список лекарств для льготников, утверждаемый правительством. Они зарегистрированы в России и внесены в Государственный реестр лекарственных средств, получить их можно только по решению врачебной комиссии — по индивидуальным показаниям. Все четверо пациентов имеют заключение врачебной комиссии Федерального центра им. Алмазова о том, что у них — серьезное жизнеугрожающее заболевание, для лечения которого трем из них необходимо лечение препаратом «Адемпас» (риоцигуат), одному — «Опсамит» (мацитентант).

На просьбу пациентов обеспечить их необходимыми лекарствами, комитет по здравоохранению официально отвечал, что не может этого сделать, потому что, во-первых, они не входят в список ЖНВЛП и не включены в стандарты оказания медицинской помощи пациентам с такими заболеваниями, во-вторых, препараты «не предусмотрены к закупке в 2016 году за счет средств бюджета Петербурга».

В Куйбышевском суде, где чаще чем в любом другом суде Петербурга, рассматриваются иски к комитету по здравоохранению (он находится на соседней улице), доводы чиновников посчитали безосновательными. Эти доводы комитет традиционно озвучивает в суде, выступая в качестве ответчика по делам о бесплатном лекарственном обеспечении. И традиционно суд выносит решение в пользу пациентов, учитывая, как тяжесть состояния здоровья пациентов, так и их законное право на получение лекарств.

Читайте также: Петербургский комздрав заставили купить ребенку лекарство, которого в России нет

В списке редких болезней не значится

Всего у трех петербуржцев во всем городе обнаружена очень редко встречающаяся патология — «дефицит альфа1-антитрипсина фенотип PIZZ первичная эмфизема легких». Это неизлечимое наследственное заболевание, при котором нарушается выработка белка α1-антитрипсина, что приводит к «развитию тяжелых жизнеугрожающих осложнений». И с собственно этими осложнениями эти трое пациентов поступали в Городскую больницу №2. Врачи рекомендовали заместительную терапию ингибитором α1-протеиназы — препарат «Респикам». Для таких пациентов, он — как инсулин для диабетиков: восполняет недостающий незаменимый белок, аналогов этому препарату и альтернативных методов лечения нет.

«Респикам» — очень дорогое лекарство, как и индивидуально назначенные препараты для лечения артериальной легочной гипертензии, оно зарегистрировано в нашей стране, но не внесено в списки препаратов для обеспечения льготников. Более того, заболевания «недостаточность  α1-антитрипсина» нет в «Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний», его только недавно научились выявлять.

Однако, по закону, все это нельзя считать основанием для отказа человеку в медицинской помощи. И Куйбышевский суд принимает решение: «Обязать комитет по здравоохранению организовать обеспечение трех пациентов с недостаточностью α1-антитрипсина лекарственным препаратом «Респикам» в соответствии с медицинскими показаниями».

Читайте также: Медведев помог петербургскому ребенку с редким заболеванием получить бесплатное лекарство

Показания для помповой инсулинотерапии после 18-летия исчезают 

Скоро в Городском суде — слушания по очередной по очередной апелляционной жалобе комздрава на решение Куйбышевского районного суда. По нему, комитет должен организовать обеспечение 19-летнего Владислава Сосненского расходными материалами к инсулиновой помпе. 11 лет назад ему установили ее по медицинским показаниям — у парня с детства диабет протекает так, что возникают тяжелые бессимптомные гипогликемии. В эпикризе (НМИЦ им. Алмазова) сказано, что она вызывает тяжелые последствия для головного мозга и другие осложнения. Как пояснили врачи, участвующие в слушаниях дела в суде, инсулиновая помпа необходима Владиславу, чтобы точно корректировать необходимую дозу препарата, она доставляет лекарства в непрерывном режиме, чего сложно достигнуть при применении шприц-ручки. Электронный сенсор помпы помогает постоянно контролировать уровень сахара крови и при возникновении ночной гипогликемии срабатывает звуковой сигнал, пробуждающий пациента в критический момент, которые случаются у Сосненского из-за особенности течения болезни. Более того, помпа позволяет точно корректировать почасовую дозу инсулина, а это снижает вероятность резкой гипогликемии. Именно по этим причинам она и была назначена 11 лет назад. Ребенком, он получал и расходные материалы к ней, их ежемесячная стоимость — около 20 тысяч рублей. Но как только парню исполнилось 18 лет, оказалось, что он может обойтись и без помпы. В качестве основания для отказа комздрав назвал то, что «предоставление расходных материалов к инсулиновой помпе за счет средств бюджета Петербурга предусмотрено только беременным женщинам, детям дошкольного и раннего школьного возраста». Кроме того, для ведомства аргументом для отказа стало и то, что нет стандарта для лечения заболевания, которым страдает Сосненский.

Врачебная комиссия поликлиники №88, в которой наблюдается 19-летний пациент в мае 2017 года тоже отказала в назначении помповой инсулинотерапии, ссылаясь на то, что помпа — «лишь способ введения инсулина, а не жизненно необходимый прибор, так как существуют другие эффективные методики, такие, как введение инсулина посредством одноразовых шприц-ручек».

Куйбышевский суд посчитал, что комитет по здравоохранению не представил доказательств, опровергающих нуждаемость пациента в применении помповой инсулинотерапии, а также наличия противопоказаний. А врачебная комиссия поликлиники по сути уклонилась от решения вопроса о назначении помповой инсулинотерапии по медицинским показаниям, несмотря на заключение врачей специализированного медицинского учреждения (НМИЦ им.Алмазова). Однако комздрав с решением не согласился.

Почему Городской суд отменяет решения районных судов?

В апелляционном определении Городского суда отказ в обеспечении лекарствами объясняется тем, что «право на получение бесплатного лекарственного препарата реализуется в определенном порядке, через обращение с заявлением и предоставлением необходимого пакета документов в медицинское учреждение, оказывающее гражданам первичную медико-санитарную помощь». То есть в районную поликлинику, потому что ни ФМИЦ им. Алмазова, ни Городская больница №2 не оказывают первичную медико-социальную помощь, а значит, их врачебные комиссии не имеют права рекомендовать бесплатные лекарства для амбулаторного лечения. При рассмотрении апелляционных жалоб суд не оспаривал необходимость лекарственной терапии для пациентов с недостаточностью α1-протеиназы и артериальной легочной гипертензией, он говорит о том, что нарушен порядок ее назначения.

Этот самый порядок обеспечения петербуржцев, страдающих тяжелыми и редкими заболеваниями, льготными лекарствами по индивидуальным показаниям изменен постановлением правительства Петербурга от 3 мая 2017 года. Если прежде ведомство принимало заключение комиссии любого медицинского учреждения, в котором лечится пациент, то по новому порядку основанием для закупки препарата, необходимого пациенту по индивидуальным показаниям и не входящего в регламентированный список лекарств, такое заключение может давать только комиссия районной поликлиники. Чтобы созвать ее, пациент должен обратиться в свою поликлинику с заявлением соответствующего образца. На несоблюдение этой нормы и указал Городской суд в августе 2017 года.

Судебные тяжбы семерых петербуржцев начались у кого-то в конце 2016 года, у кого-то в начале 2017-го. Решения суда первой инстанции по ним выносились еще в начале июня. И беда в том, что пациенты даже если бы захотели обратиться с требуемым заявлением в комиссию районной поликлиники, не смогли бы это сделать: только 4 августа 2017 года комитет по здравоохранению издал распоряжение «О порядке принятия решения о предоставлении отдельным категориям  лиц мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями». В нем как раз была утверждена необходимая форма заявления и новая схема получения лекарства.

Теперь все нормативные документы доступны и пациентам с их представителями, и врачам, и чиновникам. Но до сих пор не в каждом амбулаторном медицинском учреждении известно о том, что врачебные комиссии поликлиник наделены новыми функциями. Хотя есть и такие, где появилась практика следования этим порядкам.

Фильтр для дорогого лечения — врачебная комиссия поликлиники

Еще одному петербуржцу, нуждающемуся в помповой инсулинотерапии, отказали в обеспечении расходными материалами. Он рассказал «Доктору Питеру», что в Научном клиническом центре ОАО «Российские железные дороги» ему назначена помповая инсулинотерапия в связи с диагнозом: «автономное нарушение распознавания приближающейся гипогликемии». Он стал причиной уже проявившихся серьезных осложнений (когнитивные расстройства, полинейропатия). В октябре 2017 года ему установили инсулиновую помпу и благодаря ей добились контроля гликемии.

С заявлением на получение расходных материалов к ней пациент обратился в свою поликлинику №34, поскольку, собственно помпа входит в утвержденный правительством «Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», а расходные материалы к ней в перечень не включены, их оплачивают из региональных бюджетов. Врачебная комиссия вынесла вердикт: «Жизненных показаний к обеспечению расходными материалами к помпе у пациента нет».

Юристы, занимающиеся делами пациентов, которым стандартная терапия не помогает контролировать заболевание, прогнозируют, что таких решений от врачебных комиссий будет множество. Потому что комиссия — постоянно действующий орган, состоящий из врачей конкретной поликлиники. Большинство из них ни разу на практике не встречали пациента с редким заболеванием и даже в теории не знают, какая терапия им требуется. Причем они имеют право «не знать», как специалисты так называемого первого уровня в трехуровневой системе оказания медицинской помощи. Их задача — вовремя направить пациента со сложным заболеванием на второй или третий уровень (углубленное обследование и стационарное лечение), а затем продолжить лечение на основе рекомендаций специалистов клиник более высокого уровня. И закономерно, что в комиссии поликлиники не окажется врача, умеющего объективно оценить потребность пациента в том или ином медицинском изделии или лекарственном препарате, если его нет в списках и перечнях, с которыми они работают. Надежда только на то, что они будут получать хорошо подготовленные документы профильных специалистов и на их основании смогут принимать решения.

Но учитывая реальную ситуацию в системе здравоохранения, все идет к тому, что врачебная комиссия должна выполнять вовсе не экспертную функцию, а фильтровальную. Денег на дорогостоящие лекарства в бюджете системы здравоохранения больше не становится, а число пациентов с редкими заболеваниями растет.

Читайте также: На лекарства для петербуржцев с редкими болезнями в 2017 году потребуется более 1 млрд рублей

Изучать часто меняющееся законодательство, обращаться в разные инстанции и в медицинские учреждения в ожидании решения своей судьбы (именно так воспринимают люди получение жизненно важного препарата) в нашей стране способен только здоровый человек. И что теперь делать тяжело больному пациенту, если ему отказали в лечении, от которого зависит жизнь? Видимо, обжаловать решение комиссии в судебном порядке. Но тогда встанет вопрос о назначении судебно-медицинской экспертизы, потому что судья не понимает, правильно ли комиссия приняла это решение. Кто ее будет оплачивать? Истцы не смогут, потому что экспертиза дорогая, а они, как правило, инвалиды. А если с помощью общественных организаций и оплатят, то экспертиза растянется на срок не менее полугода, плюс рассмотрение дела в суде, оформление бумаг. В лучшем случае через год после назначения терапии пациент сможет ее получить. Доживет ли?